Сущность медицинского страхования

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной — как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В Российской Федерации медицинское страхование обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» . Медицинское страхование осуществляется в двух видах. обязательном и добровольном .

Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного социального страхования. Обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса . если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Обязательное и добровольное медицинское страхование

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» . обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

По обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создана за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспобности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию . оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается более высокий уровень медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг. который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис :

обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

стационарную помощь.

Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т. п.).

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования, медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранением.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.

Внедрение обязательного медицинского страхования делает возможным выбор лечебного учреждения, лечащего врача. Страховые компании способствуют повышению качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач обязан возместить потраченные средства. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы условия для развития конкуренции в здравоохранении. Согласно закону, врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов.

Медицинское страхование — не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за конкретные медицинские услуги, оказываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Законом разрешается оказывать платные услуги населению медицинскими учреждениями, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование. предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного медицинского страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования :

1) предприятий и организаций;

2) различных групп населения и отдельных граждан.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при :

1) остром заболевании;

2) обострении хронического заболевания;

3) травме, отравлении и других несчастных случаях;

4) получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с :

получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств.

Договор страхования может быть заключен на определенных условиях .

На условиях «полной страховой ответственности». В данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования.

На условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении». При этом страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

На условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении». На таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов.

Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка — документ, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного). Страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, так же как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Страхователь в течение срока действия договора страхования может расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

Договор страхования прекращает действие. и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае :

истечения срока действия договора страхования;

смерти застрахованного;

по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса;

по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;

принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхования . поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей.

Формы страховых платежей

Договор медицинского страхования служит гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определены его условиями. По одной модели организации медицинского страхования предоставляются одинаковые медицинские услуги всем застрахованным независимо от размера уплачиваемого ими взноса, определяемого уровнем заработка. По другой модели — стоимостные пределы медицинского обслуживания могут быть различными и зависят, прежде всего, от суммы платежа.

В зависимости от вида договора страховой взнос может уплачиваться за счет средств застрахованного и за счет средств предпринимателя или только за счет средств застрахованного.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

В составе фонда социального страхования за счет некоторого увеличения размеров взносов, отчисляемых предприятиями и учреждениями в этот фонд, должен формироваться автономный целевой фонд дополнительного финансирования здравоохранения. за счет которого финансируются мероприятия, способствующие уменьшению степени страхового риска.

Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Правительством Российской Федерации, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти. Эти средства находятся в государственной собственности Российской Федерации, не подлежат изъятию и не входят в состав бюджетов и других фондов.

Размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством, а по добровольному страхованию — страховыми медицинскими организациями (страховщиками).

Плательщиками страховых платежей в фонды обязательного медицинского страхования выступают :

организации, учреждения, предприятия, независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;

другие хозяйствующие субъекты (фермерские хозяйства; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью и т. д.);

органы государственного управления краев, областей, автономных образований, местная администрация.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственного управления, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах с учетом индексации цен.

Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями в установленных законодательством Российской Федерации размерах по отношению к начисленной оплате труда.

Страховые взносы не начисляются на :

компенсацию за неиспользованный отпуск;

выходное пособие при увольнении;

компенсационные выплаты;

стоимость выданной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты;

стоимость рациона бесплатного питания;

дотацию на обеды, стоимость путевок на санаторно-курортное лечение и в дома отдыха, оплачиваемые за счет фонда социального развития (фонда потребления);

стоимость бесплатно предоставляемых квартир, коммунальных услуг, топлива, проездных билетов или возмещение их стоимости;

возмещение расходов по проезду, провозу имущества и найму помещения при переводе либо переезде на работу в другую местность;

поощрительные выплаты (включая премии);

стипендии, выплачиваемые учебными заведениями, а также предприятиями учащимся (аспирантам), направленным на обучение с отрывом от производства;

пособия, выплачиваемые за счет предприятия молодым специалистам за время отпуска после окончания высшего или среднего специального учебного заведения;

дивиденды, начисляемые на акции;

все виды пособий, выплачиваемых из средств Фонда социального страхования Российской Федерации;

другие выплаты, носящие единовременный либо компенсационный характер.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (дохода) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Общественные организации инвалидов и находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей, от уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются.

Страховые взносы. уплачиваемые страхователем по договору страхования, зависят от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно разовым платежом за весь срок.

Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере двухмесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер нормированного страхового запаса (Р_нсз ) определяется по формуле :

Р_нсз = 2 × РФ, где:

РФ — фактические расходы на оказание медицинской помощи населению за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

При введении обязательного медицинского страхования Территориальный фонд совместно с органом управления здравоохранением определяет размер РФ расчетно и формирует Р_нсз за счет страховых взносов предприятий, аккумулированных на специальном лицевом счете в период, предшествующий созданию фонда.

Размер средств. необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до расчетной величины, определяется по формуле :

Р_п — размер пополнения;

Р_фсз — фактический размер нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования).

Кроме того, определяется размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Р_дф ) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов. Расчет среднедушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Н_ср ) имеет вид :

Ч_н — численность населения территорий;

Р_вп — полученные за месяц в территориальный фонд единый социальный налог, единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (К_ин ) и согласовывает его с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Н_су ) и рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов (Н_фд ) по формуле:

К_пз — коэффициент предыдущих затрат, который определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов.

Дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Н_сд ), по которым филиалы Территориального фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (К_пв ), рассчитываются следующим образом :

К_пв определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе. Расчет имеет вид :

К_пвi — коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;

Ч_зi — численность граждан, застрахованных страховщиком в соответствующих половозрастных группах;

Ч_зо — общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.

При наличии территориальных статистических данных используются территориальные коэффициенты половозрастных затрат, а при их отсутствии — коэффициенты половозрастных затрат, рекомендованные Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Территории, имеющие статистические данные, учитывающие различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения, могут учитывать коэффициент половозрастных затрат при расчете дифференцированных среднедушевых нормативов для филиалов.

Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Размер страховой суммы добровольного медицинского страхования определяется исходя из среднедневной суммы затрат на лечение и средней продолжительности лечения застрахованного. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого исходя из его возраста, профессии, состояния здоровья. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения. Тарифы на медицинские и другие услуги устанавливаются по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Вопросы для самопроверки