Медицинское страхование

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхование (далее - страховой полис) удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина и выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования.

В страховом полисе указываются номер договора страхования, срок его действия, а также другие необходимые сведения.

Страховой полис является документом строгой отчетности. Порядок обращения страховых полисов в Санкт-Петербурге, порядок и форма представления страхователями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями информации в электронном виде о страховых полисах устанавливаются Фондом.

6.2. При обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) застрахованные обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

Документами, удостоверяющими личность, являются:

- паспорт;

- свидетельство о рождении - для лиц, не достигших 14-летнего возраста;

- удостоверение личности - для военнослужащих (офицеров, прапорщиков, мичманов);

- справка об освобождении - для лиц, освободившихся из мест лишения свободы;

- военный билет - для солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по призыву или по контракту;

- паспорт моряка - для граждан Российской Федерации, работающих на российских судах заграничного плавания, а также в других установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- справка о постановке на учет в городском пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства - для граждан без определенного места жительства;

- удостоверение беженца - для беженцев;

- временное удостоверение личности или иной документ, выданный в установленных законодательством случаях органами внутренних дел вместо паспорта;

- иной, выданный органами внутренних дел или иными уполномоченными органами и организациями документ, удостоверяющий личность гражданина.

В случае необходимости получения медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи) указывает застраховавшую его страховую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования, а страховая организация обязана обеспечить застрахованного страховым полисом.

Граждане, зарегистрированные в Санкт-Петербурге по месту пребывания, при обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) обязаны предъявить страховой полис, выданный по месту жительства, свидетельство о регистрации по месту пребывания вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.3. Действие страховых полисов прекращается в соответствии с установленным порядком обращения в Санкт-Петербурге страховых полисов и договором обязательного медицинского страхования.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы организация (страхователь) обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.

При невыполнении обязательств по возврату страховых полисов уволившихся граждан страховой медицинской организации страхователь несет ответственность в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

При трудоустройстве гражданин обязан получать страховой полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны перерегистрировать полученный ими страховой полис (возвратить его и получить новый) в страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование неработающего населения по новому месту постоянного жительства.

В случае смерти застрахованного гражданина его страховой полис теряет силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, которая выдала страховой полис.

Страховая медицинская организация объявляет страховой полис умершего утратившим силу, о чем в установленном порядке сообщает Фонду и медицинским учреждениям, с которыми у нее заключены договоры.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Утраченный страховой полис считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду в соответствии с порядком обращения в Санкт-Петербурге страховых полисов.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного повторно выдаваемым страховым полисом, Страховая медицинская организация вправе взимать плату за повторно выдаваемый страховой полис в размере 10 процентов минимального размера оплаты труда, установленного на дату извещения страховщика об утрате страхового полиса.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются Положением об организации и оплате.

Базовым амбулаторно-поликлиническим учреждением является учреждение (в том числе офис врача общей практики (семейного врача), частнопрактикующего врача и т. д.) включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) по Программе ОМС, в котором зарегистрирован застрахованный. Для каждого застрахованного может быть определено только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Для граждан, не зарегистрировавшихся для получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации по месту проживания застрахованных).

6.6. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию обязаны представлять по требованию гражданам, имеющим страховой полис, следующую информацию:

- перечень медицинских услуг, входящих в Программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных услугах для граждан;

- правила выбора врача, включая список врачей, работающих в данном медицинском учреждении;

- сведения о местонахождении и телефонах страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Санкт-Петербурга, местонахождении и телефонах органов управления здравоохранением;

- перечень платных медицинских услуг, оказываемых гражданам сверх объема Программы ОМС, а также прейскуранты (выписки из прейскурантов) на предоставляемые виды медицинских услуг;

- копия лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;

- сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридическом адресе и номере телефона;

- сведения о льготах и преимуществах, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации и Санкт-Петербурга для отдельных категорий граждан.

При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него настоящим пунктом Правил, медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6.7. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных:

- о правах застрахованных;

- о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС;

- о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации;

- о порядке организации круглосуточной связи и ежедневного приема застрахованных граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.

Гражданин имеет право обратиться к застраховавшей его страховой медицинской организации по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация обязана организовать ежедневный и круглосуточный прием обращения застрахованных ею граждан.

По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.

При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховой медицинской организации о нарушении прав застрахованного.

При обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.

При устном обращении застрахованного или его страхователя в застраховавшую его страховую медицинскую организацию последняя должна осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.

К заявлению застрахованным могут быть приложены документы, подтверждающие обоснованность его требований.

Страховая медицинская организация обязана в установленном Фондом порядке предоставлять отчетность о поступивших обращениях застрахованных и принятых мерах.

6.8. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) устанавливаются Программой ОМС и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6.9. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего качества или отказа в ее оказании, в соответствии с действующим законодательством.

6.10. Гражданин, если его законное право на обязательное медицинское страхование не обеспечено, вправе потребовать в судебном порядке осуществления этого права лицом, на которое возложена обязанность обязательного медицинского страхования.