Медицинское страхование

В классификации видов страхования, представленной в приложении 2 Условий лицензирования страховой деятельности на территории РФ, медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязан­ности страховщика по осуществлению страховых выплат (вы­плат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учрежде­ния за медицинскими услугами, включенными в программу ме­дицинского страхования».

Медицинское страхование является для развивающегося российского страхового рынка новым видом страхования. Оно появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ «О меди­цинском страховании граждан в РФ», а также с появлением платных медицинских услуг.

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения ме­дицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактиче­ских мероприятий.

Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются законами РФ «О медицинском стра­ховании граждан в РФ», «Об организации страхового дела в РФ», ГК РФ, нормативно-методическими документами государ­ственного органа по надзору за страховой деятельностью, другими ведомственными нормативными актами и заключаемыми договорами между страхователями и страховщиками.

Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательной и доб­ровольной.

По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) име­ет черты государственного страхования:

• в соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
• формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГК РФ при участии и контроле государства, специальных го­сударственных органов управления (Федерального и тер­риториальных фондов ОМС) этими средствами, находя­щимися в государственной собственности, а также субъек­тов данного вида страхования;
• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;
• ОМС проводится страховыми медицинскими организа­циями (СМО) на некоммерческой основе.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которые требуют оказания медицин­ской помощи (услуг), предусмотренных территориальной программой ОМС (ТП ОМС).

Программы ОМС являются основой от организации отноше­ний субъектов этого страхования и определяют минимально не­обходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ — базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) про­грамм ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздра­вом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными ор­ганами и утверждается Правительством РФ. Базовой програм­мой ОМС гарантируются:

• первичная медико-санитарная помощь, включающая ско­рую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулатор­ных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические меди­цинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;
• первичная медико-социальная помощь (включая довра­чебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и пре­старелым);
• восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;
• стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпита­лизации для диагностических исследований и лечения.

На основе базовой программы органами управления субъек­тов РФ разрабатываются и утверждаются территориаль­ные программы ОМС. Объем и условия оказания медицин­ских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже ус­тановленных в базовой программе.

Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначе­ния в стационаре и при оказании скорой помощи осуществля­ется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поликлинической помощи и лечении — за счет личных средств граждан.

Для обеспечения равных условий оказания населению ме­дицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ использу­ются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) и финан­совые средства государственной, муниципальной систем здра­воохранения.

Субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы ис­полнительной власти субъектов РФ и органы местного само­управления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели — предприятия, организации, учреждения, физи­ческие лица, занимающиеся предпринимательской деятельно­стью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица — страховые ме­дицинские организации (СМО), имеющие государственную ли­цензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не ме­нее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установ­ленного законодательством. Другие организационные, экономи­ческие требования, предъявляемые к деятельности СМО, изло­жены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлени­ем Правительства РФ № 41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.

Застрахованными лицами являются физические лица, в поль­зу которых заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС высту­пают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по про­граммам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствую­щий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС фор­мируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные орга­нами государственной власти (Федеральным Собранием и Пра­вительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществ­ляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерче­ские финансово-кредитные учреждения.

Страхователи-работодатели производят отчисления (страхо­вые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, ко­торый устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по уста­новленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность це­левых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская организация получает средства на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС от территориального фонда ОМС (ТФ ОМС) на основа­нии договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание меди­цинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицин­ским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Типовой договор ОМС содержит: наименование сторон; обязанности страховщика по оплате медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к дого­вору перечню услуг на момент его заключения и списку застра­хованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхо­вого полиса; обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изме­нении числа застрахованных) и представление в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику; про­грамму ОМС и перечень медицинских учреждений, оказываю­щих медицинскую помощь застрахованным по этой программе; размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов; момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия; ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам; порядок разрешения споров; юридические адреса и бан­ковские реквизиты сторон.

Договоры об оказании медицинской помощи и услуг застра­хованным по ОМС заключаются между СМО — страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регу­лируются ст. 420—453 ГК РФ и указанным выше законом о ме­дицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми по­ложениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахо­ванных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за меди­цинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответст­венность исполнителя за низкий его уровень.

В соответствии с разработанными в 1993 г. ФФ ОМС «Ме­тодическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан» приме­няются следующие способы оплаты медицинской помощи:

• по смете расходов на оказание медицинских услуг по пе­речню, включенному в программу ОМС;
• по средней стоимости пролеченного больного данной группы больных;
• за пролеченного больного;
• за число койко-дней;
• комбинированный способ.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Зако­ну о медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются со­глашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, му­ниципальных образований и профессиональными медицин­скими ассоциациями.

Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу стра­ховой медицинской организацией или страхователем-работода­телем, а в некоторых случаях — медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицин­ских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в програм­ме ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицин­ской организации и врача; предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

В системе ОМС страховщику (СМО) отводится ведущая роль в организации страхования граждан на случай болезни, повреждения здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхо­вателями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле за объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам меди­цинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями.

СМО при необходимости создают экспертные медицинские комиссии, которые проверяют правильность поставленного ди­агноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур, медикаментов. При наличии ошибок, низкого качест­ва оказываемой медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на предоставленные медицинские услуги, предъявить в соответ­ствии с договором штрафные санкции, расторгнуть договор, по­ставить вопрос о лишении аккредитационного сертификата.

Страхователь, а также застрахованный гражданин при не­удовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю за объемом и качеством предоставляемых меди­цинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахо­ванных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФ ОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) проводится на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным ли­цам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

Цель ДМС — гарантировать застрахованным лицам при за­болеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской по­мощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но преду­смотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицин­ские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

Программами ДМС может гарантироваться:

• высококвалифицированное амбулаторно-поликлиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) меди­цинских учреждениях соответствующего профиля;
• размещение в госпитальных лечебных учреждениях (ста­ционарах);
• санаторно-курортное лечение;
• стоматологическое лечение;
• предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;
• предоставление косметологических процедур, услуг;
• ведение динамического наблюдения (мониторинга) за со­стоянием здоровья;
• другие виды медицинских услуг.

Страховщик в соответствии с правилами ДМС не возмеща­ет медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждени­ем здоровья:

• в состоянии алкогольного, наркотического или токсиче­ского опьянения;
• в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;
• в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;
• при умышленном причинении себе телесных поврежде­ний;
• при грубой неосторожности, осознанном подвергании се­бя очевидной опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни.

Обеспечение лекарственными средствами и предметами ме­дицинского назначения предусматривается в правилах ДМС не всеми страховщиками в основном из-за высокой и без них стоимости медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагопри­ятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за полу­чением медицинской помощи.

Объектом ДМС являются имущественные интересы застра­хованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в меди­цинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного ли­ца в течение срока действия договора ДМС в медицинское уч­реждение из числа предусмотренных договором при заболевани­ях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях за­страхованного, требующих оказания медицинской помощи, ус­луг, включенных в программу (договор) ДМС.

Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. Медицинское страхование москва. Обязательное медицинское страхование Москва.

Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, за­страхованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачи­вающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхо­вателями являются также юридические лица, заключающие до­говоры коллективного медицинского страхования в пользу сво­их работников.

Страхователи — юридические лица могут уплачивать страхо­вую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, ос­тающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, прово­дящие другие виды личного и имущественного страхования, по­лучившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на стра­хование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психо­неврологических, туберкулезных, кожно-венерических диспан­серах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. До­говор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной стра­ховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоро­вья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую по­мощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по програм­мам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Если финансовые средства государственной системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Феде­ральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то стра­ховые фонды ДМС формируются и используются децентрализо­ванно — непосредственно страховщиками.

Содержание договора ДМС практически одинаково с дого­вором ОМС. Различия между этими договорами сводятся к сле­дующему:

• объем страховой ответственности (обязательств) страхов­щика в договоре ДМС может устанавливаться по соглаше­нию сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреж­дениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматри­вается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости ме­дицинских услуг по данному договору;

• страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхо­вание, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определя­ется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой сум­мы;

• срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть от установленного страховщиком ми­нимального периода до одного года или более, в то же вре­мя как ОМС действует бессрочно;

• при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застра­хованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую по­мощь и в том случае, если страхователь не уплатил (про­срочил) очередной страховой взнос.

Страховой полис ДМО, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими ли­цами — субъектами ДМС.

Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицин­ском страховании.

В конце 90-х годов многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование граждан, выезжаю­щих за рубеж. Это новый для России вид добровольного меди­цинского страхования на случай заболевания, телесных повреж­дений застрахованного лица в результате несчастного случая ли­бо его смерти в период пребывания за границей.

Необходимость широкого применения этого вида страхова­ния обусловлена двумя причинами. Во-первых, стало много вы­езжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т. п.). Во-вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помо­щи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance, т. е. помощь).

Российские страховые компании предлагают разработанные совместно с зарубежными страховщиками страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комби­нированные полисы, предусматривающие оплату наряду с ме­дицинскими услугами и услуги других видов.

Например, по комбинированному полису медицинского стра­хования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном за­болевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 до 75 тыс. долл. США. В перечень оплачиваемых услуг вклю­чаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице; стационарное лечение, включая прове­дение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей.

Медицинская помощь по полису Ингосстраха пребывающим за границей застрахованным лицам осуществляется круглосу­точно сервисными центрами Ингосстраха за границей (с русскоговорящими операторами), имеющими эффективную кор­респондентскую сеть по всему миру. Телефоны центров указы­ваются в страховом полисе.

Большинство страховых компаний не включают в страховое покрытие расходы:

• на профилактические мероприятия и консультации;
• на пластические операции;
• на стоматологическое протезирование;
• на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострении, угрожающих жизни застрахованного лица.

Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. Медицинское страхование москва. Обязательное медицинское страхование Москва.