Медицинское страхование

Из истории медицинского страхования

Предоставление социальной помощи гражданам в случае бо­лезни имеет давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Рим­ской империи существовали организации взаимопомощи в рам­ках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получе­нии травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного за­болевания или увечья. В средние века защитой населения в слу­чае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет по­жертвований и церковных сборов.

В России становление системы страховой помощи населению при болезни связывается в первую очередь с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнова­ний губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрное™ и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Пе­тербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Государственной Ду­мой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже суще­ствовали 2403 больничные кассы, насчитывавшие почти два мил­лиона членов.

Такие кассы действовали до революции, а после принятия дек­рета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В со­ветское время надобность в медицинском страховании отсутство­вала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ве­домств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

Понятие «добровольного медицинского страхования» - сугубо американское. В Европе развивается другой вид страхования, а именно обязательное страхование, или национальная (государствен­ная) медицина, оставив нишу и для добровольного страхования, но совсем небольшую. Даже соседствующая с Америкой Канада с этой точки зрения ближе к Европе. В Канаде существует обяза­тельное медицинское страхование.

В начале XX в. во многих европейских странах были приняты законы об обязательном медицинском страховании, которые скре­пили отношения трудящихся и предпринимателей, государства и его граждан. Согласно этим законам взносы за предоставление медицинских услуг частично оплачивали сами рабочие и предпри­ниматели (от 25 до 40%). Государство также вносило средства в систему оплаты предоставляемой медицинской помощи. Его стрем­ление к контролю воплотилось в создании государственной (наци­ональной, бюджетной) медицины. В таких странах, как Великоб­ритания, Швеция, Дания, Ирландия и др. медицинское страхова­ние постепенно трансформировалось в государственную медицину. В современном обществе существуют, дополняя друг друга, сле­дующие формы организации медицинской помощи:

• платная (частная) медицина;

• добровольное медицинское страхование;

• обязательное медицинское страхование;

• национально-государственная система здравоохранения.

Одним из признаков благополучия общества считается спо­собность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Госуларственное здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп. Альтернативой государственной медицине являются доб­ровольное, обязательное медицинское страхование и платная ме­дицина.

Для самого многочисленного среднего класса особенно акту­ально добровольное медицинское страхование, даже несмотря на то, что часть средств вносят сами застрахованные. Эти расходы они готовы понести в обмен на более высокое качество медицин­ского обслуживания. Страховые компании, предлагая полис доб ровольного медицинского страхования, подтверждают его своей от­ветственностью за каждый страховой случай, гарантируя полно­ценную диагностику и лечение и как следствие - корректный ди­агноз.

Граждане, стоящие на верхней ступени социальной лестницы, предпочитают частную медицину.

Обязательное медицинское страхование по уровню и объему сервиса схоже с государственной медициной, но несет новые обя­зательства, а значит, предполагает ответственность перед клиен­том. Добровольное медицинское страхование строго контролиру­ет уровень оказываемой помощи, дополняя ее более качественным сервисом. Частная медицина стремится соединить высокий про­фессионализм и максимальный комфорт.

В настоящее время можно выделить три основные принципи­ально отличающиеся системы здравоохранения:

1)в Великобритании и Канаде - преимущественно государ­ственная система здравоохранения;

2) в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швей­царии, некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле (в этих странах проживает более 1 млрд чел.) - преиму­щественно страховая система здравоохранения;

3) в США - преимущественно частная (платная) система здра­воохранения.

Преимущественно государственная система здравоохране­ния развивалась как одно из направлений социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых органи­заций.

Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР. Опыт организации ^^дарственной системы здравоохранения Великоб­ритании свидетельствует о ее высокой эффективности и доступно­сти при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Цент­рализованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимо­сти лечения. Существенным недостатком бюджетного финансиро­вания здравоохранения является склонность к монополизму, игно­рирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения.

Преимущественно страховая система основана на принци­пах солидарности. Она тесно связана со всей системой социально­го страхования. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием стра­ховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, ле­чебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного досту­па и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп по­вышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех ис­точников: страховые взносы работодателей, работников, средства государственного бюджета. Так, в Германии действует одна из наи­более развитых систем социального медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% охвачено частным меди­цинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в слу­чае заболевания для всех застрахованных.

В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена практи­ка государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. В системе медицинского страхования работает шесть общенацио­нальных союзов страховых фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким обра­зом, 98% бельгийцев охвачено ОМС и только 1% - частным меди­цинским страхованием. Управление системой медицинского стра­хования осуществляет Национальный институт по болезни и инва­лидности. Коммерческие страховые компании не имеют своей ниши в системе медицинского страхования. Высокий уровень социаль­ной защиты, значительный охват государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслу­живания исключили необходимость развития частного медицин­ского страхования.

Современное состояние общественного здоровья Японии ха­рактеризуется очень высокими показателями: средняя продолжи­тельность жизни до 80 лет (в России - 60 лет) - самая высокая для развитых стран мира; младенческая смертность - 4,4 случая на 1000 рожденных - самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высо­ким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинско­го страхования. Высокая продолжительность жизни в стране зас­тавила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей. Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения независимо от уровня доходов имеют одинако­вую возможность получать медицинскую помощь. Врачи не толь­ко выписывают лекарства, но и обеспечивают ими пациентов. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения.

Преимущественно частная система медицинского страхова­ния, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, развитием инфраструктуры страховых орга­низаций и отсутствием государственного регулирования. Для боль­шинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной системой медицинского страхова­ния охвачено более 80% населения. В США примерно 1500 част­ных страховых компаний. Из них одна из наиболее крупных и из­вестных - «Синий Крест и Синий Щит».

В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение $1 трлн, т. е. более 15% ВВП. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

Зачастую медицинское страхование в США оплачивается ра­ботодателями. В наиболее крупных компаниях медицинское стра­хование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное стра­хование, или страхование «платы за услуги». При этой форме стра­хования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представлен­ные больницей, другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный.

Существует альтернатива - страхование так называемых управляе­мых услуг. Количество американцев, охваченных этим видом страхова­ния, быстро увеличивается (более 31 млн чел. в начале 1990-х гг.). В данном случае страховая компания заключает контракты с вра чами, другими медицинскими работниками, а также с учреждени­ями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения полу­чают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каж­дого застрахованного.

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого за­страхованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохра­нения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

В настоящее время правительство США также оплачивает бо­лее 40% расходов на здравоохранение в рамках основных программ -«Медикэйд» ( Medicaid ) и «Медикэр» ( Medicare ). В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех амери­канцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому воз­расту и у кого есть серьезные нарушения состояния здоровья. Про­грамма «Медикэр» частично финансируется за счет налога, взима­емого со всех работающих. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Кроме того, «Медикэр» финан­сируется из общих поступлений подоходного налога. Программа «Медикэйд» предусматривает страхование малообеспеченных аме­риканцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей и безработных. В рамках этой программы оплачивается также пре­бывание в домах престарелых тех, за кем требуется постоянный уход и кто не может обходиться без ежедневной посторонней по­мощи. Однако престарелые пациенты вынуждены сами оплачивать первый день госпитализации, посещение врачей в поликлинике и почти всю долгосрочную помощь в домах сестринского ухода.

Программа «Медикэйд» финансируется как федеральным пра­вительством, так и органами управления штатов. Федеральное пра­вительство оплачивает приблизительно половину всех расходов из поступлений от общего налога, другую половину оплачивает пра­вительство каждого штата.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими ви­дами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обес­печивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», не относятся к категории необеспеченных, и на них не распростра­няется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незаст­рахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8 - 20% населения).

Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрыва­ется за счет ДМС, которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее на долю граждан приходится значи­тельная часть расходов за предоставленные медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соот­ветствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).

В США выстроена система взаимоотношений клиент - страхо­вая компания - врач. Особое внимание страховые компании уделя­ют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здра­воохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для вра­ча. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от «перелечи­вания» застрахованных, клиента - от последствий врачебной ошиб­ки, а врача - от судебных разбирательств.

Медицинское страхование вктлчяет такие основные пункты, как:

• отношения клиент - страховая компания;

• отношения клиент - врач;

• отношения страховая компания - врач.

Первый пункт скрепляется договором медицинского страхова­ния с гарантией выплат страховой компанией расходов за оказан­ную клиенту медицинскую помощь.

Во втором пункте оговариваются условия, на которых непос­редственно предоставляется медицинская помощь в момент наступ­ления страхового случая. Как правило, понятие страхового случая включает острое заболевание, обострение хронического заболева­ния и несчастный случай.

Третий пункт - выплаты за предоставленную медицинскую по­мощь, контроль оказанной медицинской помощи, соответствие на­значений врача стандартным протоколам диагностики и лечения, принятым и согласованным медицинскими экспертами (андеррай­терами) страховой компании. Как обязательное условие последний пункт также включает адекватность профессионального уровня врача требованиям страховой компании.

В США медицинское страхование обычно покрывает стоимость пребывания в стационаре и связанные с этим расходы. Но не все­гда полис ДМС распространяется на амбулаторное лечение (все зависит от выбранного и оплаченного клиентом плана). Диагнос­тические исследования, которые «выпадают» из утвержденной стра­ховой компанией схемы, клиент может оплатить самостоятельно. Что касается фармакотерапии, то почти всегда часть стоимости препарата не покрывается страховой компанией (около 10%). При этом собственные расходы пациента составляют от $2 до 15 на каж­дый рецепт. Для тех, кто принимает несколько препаратов в день, они могут составить довольно крупную сумму.

Несмотря на многообразие форм организации медицинской по­мощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, ко­торая была бы полностью удовлетворена собственным здравоох­ранением.

В ходе проведения экономических и социальных реформ в Рос­сии был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривающий введение с 1993 г. в России медицинского страхования граждан в двух формах: обя­зательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наи­более важных элементов системы социальной страхования, при­званное ооеспечить охрану здоровья и получение необходимой ме­дицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражда­нам равных гарантированных возможностей получения медицин­ской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, ус­танавливаемых базовой федеральной и территориальными програм­мами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и предоставлении за счет этих взносов, собранных в фе­деральном и территориальных внебюджетных фондах, медицин ской помощи всем категориям граждан на законодательно установ­ленных условиях и в гарантированных размерах. Минимальные стандарты и размеры медицинской помощи в ОМС устанавлива­ются Федеральной программой ОМС.

Страхователями в ОМС, уплачивающими страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступа­ют работодатели (для работающих граждан) и местные органы исполнительной власти (для неработающего населения), а застрахо­ванными - все население. Страховщиками обычно являются стра­ховые компании, имеющие соответствующие лицензии; в отдель­ных регионах страховщиками выступают территориальные фон­ды ОМС.

Страховщики отвечают за организацию учета обращений заст­рахованных в лечебные учреждения и на основании этих данных получают в фонде ОМС средства для оплаты медицинских услуг лечебным учреждениям.

По мнению большинства специалистов, существующая систе­ма ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улуч­шения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного меди­цинского страхования граждан России становится все более акту­альной задачей. Принципы, положенные в основу ОМС, в услови­ях дефицита средств просто не срабатывают: у врачей нет стиму­лов оказывать качественную и эффективную медицинскую помощь; продолжаются неформальные платежи за медицинскую помощь; не обеспечиваются права граждан на выбор врача и лечащей орга­низации в тех случаях, когда это действительно оправдано с меди­цинской и социальной точки зрения. В связи с этим готовится ре­форма финансирования здравоохранения и системы ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично ОМС и преследует ту же социальную цель - предо­ставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако дан­ная цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, ДМС в отличие от ОМС осуществляется полно­стью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, ДМС является дополнением к системе ОМС, обеспечивающим возможность получения гражданами медицин­ских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или га­рантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидар­ности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентнос­ти. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицин­ских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного граж­данина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

В России, в отличие от многих развитых стран, ДМС не обес­печивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в резуль­тате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, стра­хованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования опре­деляет «страховой риск, связанный с затратами на оказание меди­цинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг, сверх установленных программами обязатель­ного медицинского страхования».

Страховой надзор в условиях лицензирования страховой дея­тельности определил медицинское страхование только как «сово­купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхо­вого обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращени­ем застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхокр" 1 " 1 ^ Предметом ДМС являются расходы на рекомендуемое с меди­цинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованно­го лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины, потребностей и финансо­вых возможностей клиентов страховые компании разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя раз­личные программы ДМС.

Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установлен­ной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем кон кретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гаранти­руется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расхо­дов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым ли­митом, т. е. без ограничения страховой суммы.

Программы ДМС различаются набором заболеваний, местом и методами их лечения, медикаментозным обеспечением, сервисным обслуживанием и условиями реабилитации. Эти условия и опре­деляют стоимость страховой программы, а страховой платеж до­полнительно зависит от возраста и, если это предусмотрено дого­вором, результатов предварительного (предстрахового) обследова­ния застрахованного.

Предлагаемые сейчас на рынке программы можно условно раз­делить на два вида - корпоративные и семейные («Личный док­тор», «Семейный врач» и т. д.).

На корпоративном рынке наиболее востребованы такие про­граммы, как амбулаторно-поликлиническое обслуживание, вклю­чая стоматологическое лечение; услуги скорой медицинской по­мощи; стационарное лечение; реабилитационно-восстановитель-ное (санаторное) лечение, в том числе за рубежом; медикаментозное обеспечение. В последние годы активно используются программы «Врач фирмы», «Личный врач».

Наряду с классическим (рисковым) медицинским страховани­ем на рынке востребовано и так называемое депозитное медицин­ское страхование.

Как известно, в рисковом медицинском страховании страховая сумма (лимит ответственности страховщика) существенно превы­шает страховой взнос. Такое классическое страхование использу­ется преимущественно в крупных городах.

В отдельных, частных случаях мелипинского страхования ме­дицинская помощь застрахованным предоставляется в пределах за­ранее оговоренной со страхователем суммы (депозитное медицин­ское страхование). Один из вариантов депозитных договоров - фи­нансирование медико-санитарных частей предприятий.

Рост объемов российского рынка ДМС по итогам 2003 г. соста­вил 165%, а к 2010 г. ожидается рост объема премии по ДМС в 6 – 8 раз.

Среди основных препятствий на пути развития рынка ДМС эксперты называют ограниченные возможности медицинской базы и отсутствие массового продукта для частных лиц. В то же время потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России. Наибольший спрос на эту услугу на­блюдается в Москве.