Медицинское страхование

Говорят, в Советском Союзе медицина была бесплатной, качественной и доступной. Возможно поэтому, Россия, будучи преемницей СССР, одной из первой среди стран СНГ ввела общеобязательное медицинское страхование (ОМС).

А вот в Крыму, обязательного медицинского страхования не было никогда, и жителям полуострова сложно понять «что это такое и как оно работает?». Тем не менее, согласно статье 11 Федерального конституционного закона «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образования в составе Российской Федерации новых субъектов — Республики Крым и города федерального значения Севастополя», в течение переходного периода на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя будут создаваться территориальные органы Пенсионного фонда РФ и Фонда социального страхования РФ, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Чего же ожидать крымчанам от предстоящих реформ здравоохранения? Попробуем разобраться.

Согласно российскому законодательству все граждане РФ подлежат обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Правовой основой функционирования ОМС в России является Федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года. Этим законом определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения.

Участниками страховых отношений являются граждане РФ (а также, лица на законных основаниях проживающие на территории страны) страхователи, страховые компании и медицинские учреждения. При этом, пациенты вправе выбирать как страховую компанию, так и медицинскую организацию, врача.

Основная функция страхователей – выплачивать деньги в Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются государственными некоммерческими учреждениями. Страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (защищающие права неработающего населения, детей, пенсионеров), организации, предприятия и другие лица, имеющие наемных работников (обеспечивающие страховые интересы трудоустроенных граждан). К слову, размер отчислений за работающих граждан составляет 3,6 % от фонда заработной платы.

Застрахованному лицу выдается полис ОМС единого образца, с которым можно поехать в Краснодар, Челябинск, неважно, в любой уголок России и получить бесплатную медицинскую помощь. В настоящее время полис ОМС можно получить не только по месту регистрации, но и по месту фактического проживания. Порядок оформления полиса достаточно прост.

Для этого нужно:

1. Выбрать страховщика. Список таких компаний должен быть размещен на сайтах территориальных фондов ОМС.

2. Подать в страховую компанию пакет документов: заявление о выдаче полиса ОМС, паспорт и свидетельство пенсионного страхования (при наличии).

В тот же день выдается временное свидетельство, на основании которого можно бесплатно лечиться в государственных больницах и поликлиниках до момента получения полиса ОМС. А уже через 30 дней заявитель станет обладателем медицинского полиса.

Бесплатный минимум медицинский услуг и лекарственных средств охватываемый полисом ОМС, ежегодно гарантируется в базовой и территориальных программах медицинского страхования. Список внушительный: в нем практически все известные миру заболевания, включая онкологию, сложнейшие операции на сердце и сосудах. Базовая программа утверждается правительством РФ и лишь в общих чертах обрисовывает возможности системы ОМС, в частности, виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема таких услуг, тарифы и т. д. А вот конкретику, какие именно процедуры будут выполняться бесплатно, в какие сроки, и в каком порядке, каждый регион России разрабатывает самостоятельно – в территориальной программе государственных гарантий. Такую программу больницы и поликлиники вывешивают на видном месте, как правило, в «уголке потребителя». Справедливости ради, нужно отметить, что сегодня далеко не каждый регион России может похвастаться понятным и доступным для пациентов перечнем бесплатных медицинских услуг. Станет ли Республика Крым исключением? Покажет время.

Так же на территориальном уровне разрабатываются перечни бесплатных жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Как показывают реалии российского здравоохранения в регионах, порой, по конкурсу закупаются препараты далеко не самого лучшего качества. В таком случае, более эффективные лекарства приходится покупать за свой счет. Очевидно, медицина не может быть абсолютно бесплатной – это миф.

На каждого пациента при посещении врача, заполняется специальная форма, в которой указывается заболевание по Международной классификации болезней (МКБ-10), объем проведенного лечения и личные данные пациента.

Самое интересное в системе ОМС – это так называемые «медико-экономические стандарты», или попросту МЭС. Шаблонно установленные стандарты лечения, зачастую приводящие врачей в «ужас». И это понятно, потому что каждый человек индивидуален по своей природе и состоянию здоровья. Одно и то же заболевание может по-разному протекать у нескольких пациентов и нести последствия неодинаковой сложности, тем самым вынуждая применения дифференцированного подхода в диагностике и лечении.

Скажем, пришел пациент, чтобы удалить зуб. Диагноз: «хронический периодонтит», по МКБ-10 это К04.5.

По МЭСам ему соответствует следующий объем лечения:

– консультация,

– анестезия,

– удаление зуба,

– остановка луночкового кровотечения.

Количество задействованных специалистов: доктор – 1, медсестра – 1, санитарка – 1, регистратор – 1 и прочее. Также рассчитывается расход материальных ресурсов: перчаток, анестетиков, перевязочных материалов и т. д. Итого стоимость лечения по МЭС, соответствующего коду МКБ-10 К04.5, составляет 100 рублей.

Понятно, что не каждый зуб удаляется просто. Весьма часто бывает, что требуется больше перевязочных, анестетиков, электричества, в конце концов. Поэтому в реальности удаление зуба может стоить не 100, а, допустим, 150 рублей. [С. Васильев, 2011]. Финансовые разночтения в данной ситуации являются причиной многочисленных споров и судебных разбирательств.

Для тех, кто предпочитает иные, возможно более надежные условия защиты своего здоровья, наряду с ОМС, существует и добровольное медицинское страхование. Более того в России есть официальный перечень платных медицинских услуг, не охватываемый полисом ОМС, такие как: санаторно-курортное лечение, зубное протезирование, косметологические услуги, профилактические прививки и др.

Законодательство Российской Федерации об обязательном медицинском страховании вступает в силу на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя с 1 января 2015 года.

Совершенно очевидно, что система ОМС, в виду своей новизны и сложности, обречена пройти тернистый путь становления в Крыму. В любом случае, все проблемные вопросы можно будет решить: либо с помощью звонка своему медицинскому страховщику (по телефону в полисе ОМС), либо обратившись к специалистам в сфере медицинского права.